2008年9月5日
患者朱某某、男68岁，河北省滦平县巴克什营人、农民。2002年4月25日以“慢性乙肝12年，肝硬化2年反复乏力、腹胀4个月，加重1周”为主诉来诊。
该患者于4个月前，自觉全身无力，食欲不振，饭后腹胀，时有恶心、无呕吐，大便有时不正常，经常性腹泻但无明显的腹痛。在承德市某家三甲医院经过检查，诊断为：慢性乙肝肝硬化、腹水，肝功能失代偿期。曾经在当地的三甲医院住院治疗给予输注白蛋白、还原型谷胱甘肽、甘利欣等药物的综合治疗。腹水消失，病情好转以后出院。2002年1月因病情反复到北京住进某三甲医院，住院20天腹水消失、肝功能恢复正常后出院。到家后十余天，病情再次出现反复，在当地的县城找到一位中医给予中药复方煎剂治疗，但是病情反而加重，腹胀愈加明显，超声波检查腹水呈大量。双下肢出现高度浮肿。为求进一步诊治，经患者介绍，来京求医。
既往：2年前身体健康，可从事一般性劳动，慢性乙肝病史不详，肝硬化病史4个月。无手术、外伤史，无食品及药物过敏史。
出生本地，有传染病疫区接触史。未曾进行过任何的计划免疫。有烟酒嗜好。
无高血压、糖尿病等家族遗传史。否认慢性乙肝“家庭聚集”现象。
查：T 36.6度，脉搏82次/分、呼吸 20次/分、血压 136/89mmHg。神志清，面色晦暗呈肝病面容，发育正常，营养差，腹部胀大、体形消瘦。巩膜及皮肤黄染，双手无震颤、肝掌阳性。浅表淋巴结无肿大。心肺检查无异常。腹部明显隆起、呈“蛙状腹”，腹壁静脉可见明显充盈及反流。肝脏肋下和剑突下均未触及，肝区无叩、触痛，脾脏未触及。双肾、膀胱及输尿管区无压痛。移动性浊音阳性，双下肢高度浮肿，指压痕阳性。神经系统检查无异常。
辅助检查：1、血常规：白细胞2.9x109/L、血红蛋白112g/L、血小板86x109/L；2、乙肝五项：HbsAg39.1(+)、抗-HBs0.12（-）、HBeAg4.09（+）、抗-HBe2.39（-）、抗－Hbc3.08 (+)；3、肝功能：ALT 49.0u/L、AST 124.4u/L、TBIL 45.8umol/L、DBIL 13.9umol/L，IBIL 31.9umol/L，总蛋白 56.0克/L，白蛋白 25.0克/L，球蛋白33.克/L，胆碱酯酶3498u/L；4、HBV－DNA3.98x106cop/ml；5、AFP35.32ng/ml；6、肝纤微四项：透明质酸（HA）292.5ng/ml、层粘连蛋白（LN）105.9ng/ml、三型胶原（PⅢP）93.4ng/ml，四型胶原（Ⅳ－C）367.9ng/ml；7、超声波检查：肝脏体积缩小、表面凹凸不平，肝脏实质增粗、不均，可见多个略强回声不规则结节样改变，左叶增大，肝内管系显示不清，肝脏边缘角钝圆，门静脉1.5cm，脾静脉0.9cm,脾厚4.7cm，腹腔内可见液性暗区，最大深度8.5cm；超声波提示：肝硬化、脾大。
临床诊断：1、慢性肝炎、乙型、活动性（轻度）；2、肝炎后肝硬化、晚期失代偿阶段；3、门静脉高压症、脾大、脾脏功能亢进、腹水（大量）。
该患者因为家庭生活拮据而拒绝住院治疗，因此，仅仅给予我们研制的中药每日2次口服，同时嘱患者在家由乡村医生给予10%葡萄糖500毫升加入丹参注射液15毫升静脉点滴，口服螺内酯40毫克/次，每日2次口服。患者连续服药2天，自觉全身乏力和腹胀感有所减轻。连续服药3天，乏力和腹胀明显缓解，双下肢浮肿基本消退，连续服药8天双下肢浮肿全部消退。连续服药20天，腹水全部消失。患者食欲增加到每餐2碗米饭。睡眠佳、二便正常。面色红润、有光泽。连续治疗6周，患者开始上山放羊。患者连续服药4个月后复查：1、血常规：白细胞由治疗前的2.9x109/L、上升到3.5x109/L，血红蛋白由治疗前的112克/L，上升到119克/L，血小板由治疗前的86x109/L，上升到101x109/L；2、肝功能：ALT由治疗前的49u/L，下降到42u/L，AST由治疗前的124u/L，下降到49u/L，总胆红素由治疗前的45.8umol/L，下降到15.5umol/L，直接胆红素由治疗前的13.9umol/L，下降到正常值的3.5umol/L，总蛋白由治疗前的56.0克/L，上升到72.0克/L，白蛋白由治疗前的25.0克，上升到正常值的39.0克/L；球蛋白由治疗前的33.0克/L，下降到到30克/L，胆碱酯酶由治疗前的3498u/L，上升到治疗后正常值的5837u/L(是在没有使用一般常用的保肝、降酶药物，也没有输注一瓶白蛋白的情况下，治疗4个月的肝功能检查结果)；3、HBV－DNA：乙肝病毒由治疗前的3.98x106cop/ml，下降到5.95x104，抗病毒治疗有显著效果；4、乙肝五项检查：由治疗前的HbsAg39.1(+)，下降到30.7，抗-HBs由治疗前的0.12，上升到0.19（大于1为阳性），HBeAg由治疗前的4.09（+）、下降到2.59(+)，抗-HBe由治疗前的2.39（阴性），下降到1.34(阴性)、抗－Hbc由治疗前的3.08(+)，上升到3.37（+）；5、肝纤微四项：透明质酸（HA）由治疗前的292.5ng/ml，下降到正常值的99.5ng/ml，层粘连蛋白（LN）由治疗前的105.9ng/ml、下降到正常值的85.9ng/ml，三型胶原（PⅢP）由治疗前的93.4ng/ml，下降到75.4ng/ml，四型胶原（Ⅳ－C）由治疗前的367.9ng/ml，下降到正常值的97.9ng/ml；6、AFP（甲胎蛋白）由治疗前的35.32ng/ml，下降到正常值的5.32ng/ml；7、超声波检查：脾脏厚度由治疗前的4.9cm，下降到4.2cm，门静脉内径由治疗前的1.5cm，下降到正常值的1.3cm，脾静脉内径由治疗前的0.9cm，下降到治疗4个月后的0.8cm，肝脏形态与治疗前的形态基本相同，最大的变化是肝脏右叶斜径比治疗前增大了1.9cm。
病案分析：
这位患者比较显著的临床特点是：年龄较大男性，有非常明确的慢性乙肝肝硬化、门静脉高压症、脾大、脾脏功能亢进，和顽固性腹水的病史。患者慢性乙肝病史不详，近期发现发展到肝硬化晚期、肝功能失代偿阶段，由于发现肝硬化较晚，缺乏系统的、有效地治疗，致使病情呈进行性加重。患者接受治疗前已经有了反复性、顽固性腹水，说明肝硬化已经到了相当严重的程度了。
按照治疗原则：1、我们首先要把患者顽固性腹水的问题解决，而解决这样的顽固性腹水按照一般的治疗原则，首先应该给予患者静脉输注白蛋白，可是患者的家庭经济不允许他住院治疗，在家中也不具备输注白蛋白的条件。为了救治这位患者的生命，我们大胆的为患者设计了一个简单、可行的治疗方案：充分利用我们研制的中药让患者的肝细胞迅速的恢复正常功能，并最大限度的促进肝细胞的再生，使肝细胞合成白蛋白的能力恢复到正常水平，只有这样，才能够彻底治疗顽固性腹水。2、给予患者螺内酯40毫克，每日2次口服，除了具有轻微的利尿作用和保钾作用以外，还可以辅助性降低门静脉压力。顽固性腹水消失前再给予素尿片20毫克，每日3次口服，同时嘱咐患者家属，严格监测患者24小时的尿量，利用远程会诊的形式，及时配合乡村医生对患者施行治疗。3、10%的葡萄糖500毫升可以给患者适度的补充一些能量，而丹参注射液具有扩张肝动脉，增加肝血流，辅助性促进肝细胞再生和抗纤维化的作用。4、提高患者的机体免疫力增强患者的抗病毒能力。5、积极地进行抗纤维化治疗，达到最大程度的逆转。
治疗实践最终证明：即使是晚期肝硬化，已经出现顽固性腹水的患者，尽管患者的肝脏由于肝细胞的大量坏死，已经发生严重的萎缩，但是，经过科学、合理的治疗以后，完全有可能使已经硬化的肝脏发生明显的部分性逆转。因此，值得我们和医学同道们进一步深入研究和探讨。
经过4个月的治疗，复查患者各项指标：1、白蛋白和胆碱酯酶完全恢复正常；2、肝纤维四项完全恢复正常；3、乙肝病毒下降2个Log值（说明有些中药也具有很好的抗病毒作用）；4、超声波检查门静脉、脾静脉压力下降，恢复到正常水平；5、甲胎蛋白恢复正常。白蛋白和胆碱酯酶完全恢复正常，说明患者被损伤、破坏的肝细胞得到了大量有效恢复和再生。肝纤维四项检查完全恢复正常，说明对于患者的抗纤维化治疗非常有效，活动性肝硬化得到了有效地遏制，同时使肝硬化发生了明显的部分性逆转。乙肝病毒在经过4个月治疗时间，HBV-DNA就下降100倍，说明抗病毒治疗是很有效的。值得注意的是：患者在治疗前的乙肝五项定量检查，和治疗4个月后的定量检查，抗原、抗体都发生了一些变化，而这些变化和乙肝病毒的定量检查有着密切的关系，随着表面抗原、E抗原的下降，乙肝病毒的复制量在明显的减少。因此，值得我们和一些大的医疗机构共同进行积极地研究与探讨。
令人非常遗憾的是：患者在连续接受4个疗程的治疗以后，由于儿女们不再继续给予资金援助而被迫停止了治疗。1年以后在随访中得知患者在上山放羊时，不慎从山上摔下后，不治而亡。
病案分析 李文侠
