慢加急性肝衰竭

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慢加急性肝衰竭

http://www.ganbing120.com 日期：2008-4-8 17:12:42 来源: 编辑：

英国伦敦大学附属医院肝病研究所肝衰竭小组的瑞吉嘉兰医生（Dr. Rajiv Jalan）在2007年4月4日—7日于洛阳举办的第三届全国重型肝病及例工肝和血液净化学术年会上进行了大会报告“慢加急性肝衰竭的新进展（acute-on-chronic liver failure）”。
Rajiv首先介绍了慢加急性肝衰竭的定义。根据出现严重并发症如肝性脑病的时间，肝衰竭分为急性（2周以内）、亚急性（3～26周）和慢加急性肝衰竭。慢加急性肝衰竭的定义常为在肝硬化的基础上2～4周之内出现病情急性恶化。慢加急性肝衰竭与慢性失代偿性肝硬化在病程中有所不同，慢性失代偿性肝硬化是肝脏功能逐步下降，呈进行性肝功能不全至肝衰竭。而慢加急性肝衰竭是在肝功能比较稳定的一段时间中，出现了急性应激损伤，例如乙型肝炎病毒复制的突破、其他肝炎病毒合并感染或合并全身其他系统的炎症，在此基础上出现肝功能的迅速恶化，到达肝衰竭的水平。治疗时机的选择是十分重要的，如果治疗及时得当，肝功能有可能出现较好的恢复，甚至能达到损伤前的水平。如果治疗较晚，肝功能可能急剧下降，再进行干预也不能改善肝脏的情况，甚至引起患者死亡。
Rajiv对2000—2005年在英国伦敦大学附属医院住院的失代偿肝硬化的497例患者进行了回顾性研究，其中除外恶性肿瘤患者。把这些患者分为两组：一组为没有器官衰竭的患者317例，另外一组为有任何一个器官（心、肾、肺、脑、肝）衰竭的患者180例。结果显示第一组没有器官衰竭的患者住院期间死亡率为8%，住院平均时间为11天。而第二组存在器官衰竭的患者住院期间死亡率为53%，从器官衰竭到死亡的平均时间是10天，住院期间短期和出院后长期存活率均远远低于第一组。如果再深入分析第二组患者，发现患者在住院前6个月内曾经出现过失代偿表现的有80例，死亡率为78%；在住院前6个月内没有出现过失代偿表现的有100例，死亡率为34%，两种不同情况的死亡率有显著差异。因此慢加急性肝衰竭实际上可以归纳为两种类型：I型为出现肝衰竭前有失代偿表现的，II型为代偿良好的。从预后的不同评分指标看，前6个月内有失代偿比没有失代偿表现的分值均低：APACHE评分为10分比13分，SOFA评分为8分比9分，Child评分为11分比11分，MELD评分为16分比20分。在四种评分中，只有SOFA评分最对预后有意义，但是仍然只能对75%的患者做较好的预后判断。
为了寻求更好的预后指标和治疗靶点，讲者涉及了病理生理环节三种因素：炎症的作用、白蛋白活性成分和对感染的易感性。为了研究炎症在肝硬化基础上的作用，讲者分析了肝硬化合并酒精性肝炎的患者，发现有全身炎症反应的患者生存率显著降低，酒精性肝炎的肝硬化患者从一氧化碳、持续静脉阻力和门静脉压力梯度等指标均显示全身和肝脏血液动力学表现较差。如果用抗炎症的TNF阻滞剂治疗后，可以改善门静脉压力梯度。其机制在于非对称性二甲基精氨酸(ADMA)的调控。在第二个涉及的因素——白蛋白解毒功能的研究中，发现白蛋白不仅对于维持身体的胶体渗透压重要，还在合成、转运和解毒中起主要作用。在检测了白蛋白解毒功能后发现稳定的肝硬化患者白蛋白解毒功能比健康对照显著下降，而肝衰竭的患者下降更为明显，几乎丧失了解毒功能。在此基础上，讲者还发现把以上两个病理生理过程中的重要指标，即非对称性二甲基精氨酸和白蛋白解毒指标联合，可以作为判断患者预后的良好指标，比单纯的SOFA评分更能反映预后。在肝硬化患者对感染易感性的问题中，讲者主要研究了免疫系统中外周血粒细胞的功能。发现粒细胞的吞噬功能在慢加急性肝衰竭的患者中比失代偿、代偿性肝硬化和正常对照均有显著降低，也可以作为判断预后的指标。更重要的是这种粒细胞的功能下降并不是粒细胞本身的问题，当用患者的粒细胞和正常人血浆混合后，粒细胞功能可以恢复，而且在应用了CD14抗体和血浆净化后，粒细胞功能也能够恢复。
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