更多的选择，更多的困惑？姚光弼

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更多的选择，更多的困惑？姚光弼

http://www.ganbing120.com 日期：2008-4-8 17:18:36 来源: 编辑：

乙型肝炎病毒（HBV）慢性感染的特异性病因治疗已取得显著的进步，从过去对症治疗（如：降酶、“保肝”疗法），过渡到针对性的抗病毒药物。亚洲、美洲、欧洲和我国的治疗指南或共识均认为，对慢性乙型肝炎（CHB）的治疗目标均为长期持续HBV的复制，减轻肝脏损伤，防止肝硬化和肝癌的发生。目前抗HBV药物有各型干扰素（含聚乙二醇化干扰素）和核苷（酸）类似物两大类，特别是核苷类似物的发展很快，迄今已有拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定4种，其他的几种核苷类似物已进入临床试验评价阶段这些新的核苷类抗病毒药物的开发，无疑是给患者带来了福音，但是，也给如何合理选择带来了难题和困惑。在国内外医学期刊上介绍的信息，由于种种原因，包括制药企业的宣传，可能多少存在着偏倚的现象。同时关于各种药物之间疗效和安全性的比较，由于治疗人群的生物学差异，其可比性难免不一致。服药后HBV耐药性变异株和临床耐药性的发生率，可因不同临床研究方法包括对耐药的定义和检测方法不同而有所差别。这些情况给临床医师带来了困惑，甚至无所适从。正象抗生素和抗菌药的合理选择和应用是抗微生物化疗中的难题一样。各国关于抗HBV的指南或共识中对抗HBV药物已有精辟论述，可作为临床用药的参考。最近，美国（北美）肝病学会公布了第三版的慢性乙型肝炎治疗指南，对各种抗HBV药物的应用提供详细和最新的推荐建议，本期作了介绍，请读者对照原文仔细阅读。
鉴于慢性乙型肝炎是一个长期过程的疾病，患者的自然病程和临床表现差异较大，治疗具有长期性、复杂性和难治性的特点。所以，在治疗前要仔细询问病史，了解患者的起病、经过、发展、伴发病和生活习惯等。要对患者做全面评估，资料包括：病史、体征、肝肾生化功能、血液学、病毒学指标、影像诊断（超声、CT等）和肝组织学表现等。同时，要预测患者可能的发展趋势，在治疗过程中密切观察随访，患者要与医师配合协作。此外，医师要熟悉各种核苷类似物的特性，包括：体外（细胞和动物实验）的药理学和毒理学、临床药动学、药效学、剂量、服用方法、疗效、安全性、耐药性、疗程和治疗终点等相关资料（见表1），只有在熟悉药物特性基础上，给予处方。
选择药物的依据，首先是来自循证医学证据的支持，但另一种因素是药物的供应价格和医疗保险支付。由于需要长期服药，疗程至少1年，可长达3～5年或以上，药物的供应价格是一个重要的制约因素。目前，拉米夫定（贺普丁）已列入绝大多数省市基本药物目录，患者可以从医疗保险中支付，因而应用最多，但应严格防止和限制滥用，对不是适应证的非活性HBsAg携带者不要盲目应用，有可能导致YMDD耐药病毒株的泛滥。另一方面，医师对药物的认知程度、经验和用药习惯也是选择药物的考虑因素。例如，拉米夫定已上市8年，其安全性好，临床应用较广，虽然其耐药性发生率高，但对HBV感染肝移植患者、非活动性乙型肝炎患者在化疗后的活动发作、重型肝炎、儿童患者和妊娠期患者以及失代偿性肝硬化患者等有较为成熟的经验。今后，应进一步研究其他的核苷类药物在一些特殊患者中的疗效和安全性。另一方面，医师对药物的选择常受到制药企业提供的资料、会议和宣传的影响。制药企业提供客观和科学的资料和组织或资助学术会议是必须的，但是要反对各种形形色色的商业贿赂（见图1）。

综上所述，在选择核苷类似物时，临床医师必须对患者具有高度的责任心和同情心；有足够的理论知识和处理问题的技能。希望广大学者在选择核苷类抗HBV药物时谨慎行事，根据患者具体情况和药物的特性做出合理的选择。

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